様式第2号(第6条関係)

フリガナ		生年月日	　　　年　　月　　日	健診年月日	　　　年　　月　　日	
氏　名		性別／年齢	男・女　　　　　　歳	特定健康診査受診券番号		

特定健康診査　問診票　（この問診票は、あらかじめ記入して受診当日に持参してください。）
■　回答欄の該当する番号に○印を記入してください。
	質問項目	回答	
1-3	現在、aからｃの薬の使用の有無ｐ		
	1	a．	血圧を下げる薬	①はい　　 ②いいえ	
	2	b．	血糖を下げる薬またはインスリン注射	①はい　　 ②いいえ	
	3	c．	コレステロールや中性脂肪を下げる薬	①はい　　 ②いいえ	
4	医師から、脳卒中（脳出血、脳梗塞等）にかかっているといわれたり、治療を受けたことがありますか。	①はい　　 ②いいえ	
5	医師から、心臓病（狭心症、心筋梗塞等）にかかっているといわれたり、治療を受けたことがありますか。	①はい　　 ②いいえ	
6	医師から、慢性腎臓病や腎不全にかかっているといわれたり、治療（人工透析など）を受けていますか。	①はい　　 ②いいえ	
7	医師から、貧血といわれたことがある。	①はい　　 ②いいえ	
8	現在、たばこを習慣的に吸っていますか。
（※「現在、習慣的に喫煙している者」とは、条件１と条件２を両方満たす者である。
　条件１：最近１か月間吸っている
　条件２：生涯で６か月間以上吸っている、又は合計１００本以上吸っている）	①	はい（条件１と条件２を両方満たす）　
②	以前は吸っていたが、最近１か月間は吸っていない（条件２のみ満たす）
③	いいえ（①②以外）	
9	20歳の時の体重から10kg以上増加している。	①はい 　　②いいえ	
10	1回30分以上の軽く汗をかく運動を週2日以上、1年以上実施	①はい　　 ②いいえ	
11	日常生活において歩行又は同等の身体活動を1日1時間以上実施	①はい 　　②いいえ	
12	ほぼ同じ年齢の同性と比較して歩く速度が速い。	①はい　　 ②いいえ	
13	食事をかんで食べる時の状態はどれにあてはまりますか。	①	何でもかんで食べることができる
②	歯や歯ぐき、かみあわせなど気になる部分があり、かみにくいことがある
③	ほとんどかめない	
14	人と比較して食べる速度が速い。	①速い　 ②ふつう 　③遅い	
15	就寝前の2時間以内に夕食をとることが週に3回以上ある。	①	はい　　②いいえ	
16	朝昼夕の３食以外に間食や甘い飲み物を摂取していますか。	①	毎日　　 ②時々
③ほとんど摂取しない	
17	朝食を抜くことが週に３回以上ある。	①はい　　 ②いいえ	
ｐ　医師の診断・治療のもとで服薬中のものを指す。	

（裏面につづく）	

	質問項目	回答	
18	お酒（日本酒、焼酎、ビール、洋酒など）を飲む頻度はどのくらいですか。（※「やめた」とは、過去に月１回以上の習慣的な飲酒歴があった者のうち、最近１年以上酒類を摂取していない者）	①	毎日　　②週５～６日
③週３～４日　④週１～２日　
⑤月に１～３日
⑥月に１日未満　⑦　やめた
⑧　飲まない（飲めない）	
19	飲酒日の１日当たりの飲酒量
日本酒１合（アルコール度数　１５度・１８０ml）の目安：
ビール（同５度・５００ｍｌ）、焼酎（同２５度・約１１０ｍｌ）、
ワイン（同１４度・約１８０ml）、ウイスキー（同４３度・６０ｍｌ）、
缶チューハイ（同５度・約５００ml、同７度・約３５０ml）	①	１合未満
②	１～２合未満
③	２～３合未満　
④	３～５合未満
⑤	５合以上	
20	睡眠で休養が十分とれている。	①はい　　 ②いいえ	
21	運動や食生活等の生活習慣を改善してみようと思いますか。	①改善するつもりはない
②改善するつもりである
（概ね６か月以内）
③近いうちに（概ね１か月以内）改善するつもりであり、少しずつ始めている
④既に改善に取り組んでいる
（６か月未満）
⑤既に改善に取り組んでいる
（６か月以上）	
22	生活習慣の改善について、これまでに特定保健指導を受けたことがありますか。	①はい 　　②いいえ