2025年03月17日 更新
国民健康保険 各種様式
国民健康保険における各種申請書等を掲載します。
安芸高田市保険医療課または各支所窓口係に提出してください。
なお、内容によってはここに掲載の申請書等以外に添付が必要な書類がありますので、詳細については保険医療課にお問い合わせください。
【資格関係様式】
1.国保異動届（PDF形式） (627.3 KB)
国民健康保険の資格取得や資格喪失するときの届出様式です。
2.国民健康保険資格確認書等再交付申請書（PDF形式） (34.2 KB)
資格確認書などを紛失などによって再交付するときの申請書です。
3.国民健康保険資格確認書交付申請書（PDF形式） (34.3 KB)
マイナ保険証を持っている方でマイナ保険証で受診が困難な場合、資格確認書の交付を申請するときの申請書です。
4.マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書（PDF形式） (69.1 KB)
マイナ保険証を持っている方で、マイナ保険証の利用登録を解除するときの申請書です。
5-1.被保険者証返還不能届書（PDF形式） (79.2 KB)
保険証を紛失などによって返還できないときの届出様式です。
5-2.資格確認書返還不能届書（PDF形式） (28.1 KB)
資格確認書を紛失などによって返還できないときの届出様式です。
6.就学中被保険者（該当／非該当）届書（PDF形式） (43.7 KB)
修学を理由に他の市町村へ住所変更を行ったとき、またはその学校を卒業したときの届出様式です。
7.住所地特例（該当／非該当）届出書（PDF形式） (32.8 KB)
施設への入所を理由に他の市町村へ住所変更を行ったとき、またはその施設を退所したときの届出様式です。
8.介護保険適用除外施設入所（退所）届出書（PDF形式） (28.7 KB)
介護保険の適用除外施設に入所または退所したときの届出様式です。
9.国民健康保険（限度額適用、標準負担額減額、限度額適用・標準負担額減額）認定申請書（PDF形式） (35.7 KB)
入院や通院などで高額な窓口負担が限度額までとなる認定証があります。また、市民税非課税世帯に属する方は入院時の食事代などが減額される認定証もあります。これらの認定を希望する場合の申請書です。
10.特定疾病療養受療証交付申請書（PDF形式） (41.2 KB)
血友病、人工透析を必要とする慢性腎不全、抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群の治療を行っている方は、1ヶ月の自己負担額の上限が1万円または2万円になります。この適用を希望する場合の申請書です。
1.～10.の届出・申請を代理人（本人、世帯主または同一の世帯員以外）が行う場合は、委任状が必要です。
【給付関係様式】
1.出産育児一時金支給申請書（PDF形式） (55.7 KB)
被保険者の方が出産されると出産育児一時金が支給されます。支給対象になる場合は、この申請書を提出してください。
2.葬祭費支給申請書（PDF形式） (49.7 KB)
被保険者の方が亡くなったとき、葬祭執行者に対し葬祭費が支給されますので、この申請書を提出してください。
3.国民健康保険高額療養費支給申請書（PDF形式） (59.8 KB)
医療費の自己負担額が高額になり限度額を超えると高額療養費が支給されますので、この申請書を提出してください。
4.高額介護合算療養費支給申請書（PDF形式） (53.1 KB)
医療費の自己負担額と介護保険の自己負担額を合算して限度額を超えると高額介護合算療養費が支給されますので、この申請書を提出してください。
5.国民健康保険療養費支給申請書（PDF形式） (65.5 KB)
やむを得ずマイナ保険証や資格確認書を持たず受診等されたときや補装具の購入費などに対して療養費が支給されますので、この申請書を提出してください。
6.国民健康保険特別療養費支給申請書（PDF形式） (61.9 KB)
資格確認書（特別療養）を使用して受診等されたときは特別療養費が支給されますので、この申請書を提出してください。
7.移送費支給申請書（PDF形式） (51.9 KB)
医師の指示により、緊急やむを得ず入院や転院などの移送に費用がかかったときは移送費が支給されますので、この申請書を提出してください。
8.国民健康保険食事療養標準負担額減額差額支給申請書（PDF形式） (52.2 KB)
標準負担額減額認定証を医療機関に提出できなかった理由が妥当であると認められると、既に支払った食事療養標準負担額と減額後の食事療養標準負担額との差額が支給されますので、この申請書を提出してください。
9.国民健康保険生活療養標準負担額減額差額支給申請書（PDF形式） (52.2 KB)
標準負担額減額認定証を医療機関に提出できなかった理由が妥当であると認められると、既に支払った生活療養標準負担額と減額後の生活療養標準負担額との差額が支給されますので、この申請書を提出してください。
